Om toegang tot de Wet langdurige zorg (Wlz) te krijgen, moet er sprake zijn van een risico op ernstig nadeel. In deze bijdrage wordt nader ingegaan op wat ernstig nadeel inhoudt en wordt dit aan de hand van uitspraken verduidelijkt.

Definitie van ernstig nadeel

In de Wet langdurige zorg (Wlz) wordt het begrip "ernstig nadeel" gedefinieerd als een situatie waarin de verzekerde:

• Helemaal de verkeerde kant op gaat of dreigt te gaan in de samenleving.
• Zeer slecht voor zichzelf zorgt of dreigt te zorgen.
• Ernstig gewond kan raken of dreigt te raken, of zichzelf ernstig kan verwonden of dreigt te verwonden.
• Ernstig in zijn ontwikkeling geschaad kan worden of dreigt te worden.
• Waarvan de veiligheid ernstig in gevaar komt, bijvoorbeeld door invloed van iemand anders.

Uit het voorgaande blijkt dat er sprake moet zijn van een reëel en goed onderbouwd risico dat iemand ernstige problemen zal krijgen.

Verwachtingen en niet enkel een mogelijkheid

Het is belangrijk dat het risico op ernstig nadeel gebaseerd is op goed onderbouwde verwachtingen en niet alleen op de mogelijkheid dat er iets gevaarlijks kan gebeuren. Het doel is niet om alle risico's uit te sluiten, maar om echte risico's te herkennen en te beoordelen, rekening houdend met wat iemand wel en niet kan.

Voorbeeld uit de praktijk

Dat het bij ‘ernstig nadeel’ dient te gaan om een reële mogelijkheid dat het nadeel zich voordoet, wordt bevestigd door de Centrale Raad van Beroep in haar uitspraak van 29 augustus 2024 (NL:CRVB:2024:1767).

Omstandigheden van de zaak

De appellante, geboren in 2008 en lijdend aan spina bifida aperta en andere gerelateerde aandoeningen, had een aanvraag ingediend voor Wlz-zorg. Deze aanvraag werd door het CIZ afgewezen, omdat zij in staat werd geacht om op relevante momenten hulp in te roepen, waardoor 24-uurs zorg in de nabijheid niet noodzakelijk werd geacht ter voorkoming van ernstig nadeel.

Eerder had de rechtbank Noord-Nederland het beroep van de appellante ongegrond verklaard, en de Centrale Raad van Beroep bevestigde deze uitspraak.

Overwegingen van de rechter

De rechter oordeelde dat er geen sprake was van een te verwachten reëel risico dat appellante ernstig nadeel zal overkomen. De enkele mogelijkheid dat een bepaald gevaar bestaat, is niet voldoende om een blijvende noodzaak voor 24 uur per dag zorg in de nabijheid te objectiveren.

Met andere woorden: Het begrip “ernstig nadeel” moet gebaseerd zijn op een reëel risico dat onderbouwd is met verwachtingen, niet slechts op de mogelijkheid van gevaar.

Conclusie

Deze uitspraak is van belang omdat het duidelijk maakt onder welke omstandigheden een verzekerde in aanmerking komt voor zorg op grond van de Wlz en hoe streng de criteria zijn voor het vaststellen van een blijvende zorgbehoefte.

Hulp van JUROP

Als u vragen heeft of een besluit van het CIZ heeft ontvangen, kan JUROP u bijstaan met advies of juridische bijstand bij procedures. Neem contact op via het contactformulier, laat een terugbelverzoek achter of stuur een email naar info@jurop.nl.