Ondersteuning bij het PGB vanuit de Zorgverzekeringswet (ZVW)
Juridische hulp bij een conflict met je zorgverzekering
Een Zvw-Pgb (Persoonsgebonden Budget vanuit de Zorgverzekeringswet) is een budget waarmee je zelf zorg kunt inkopen voor verpleging en verzorging thuis. Met een Zvw-Pgb kun je zelf bepalen wie de zorg verleent en hoe deze wordt georganiseerd. Dit geeft je meer regie en flexibiliteit over je zorg. JUROP kan je helpen bij problemen met je Zvw-PGB.
Onterechte afwijzing van je zorgverzekering
Met het persoonsgebonden budget vanuit de Zorgverzekeringswet (ZVW-PGB) bepaal je zelf wie de zorg verleent en hoe je die organiseert. Het gaat dan om wijkverpleging aanvragen en om verzorging en verpleging thuis. Keurt je zorgverzekeraar je PGB-aanvraag af? Dan kan je een herbeoordeling aanvragen.
Procedure bij de rechtbank
Als je zorgverzekering bij hetzelfde PGB-standpunt blijft na een herbeoordeling, heb je andere opties. Zo kan je een procedure bij de rechtbank beginnen. Die is meestal erg ingewikkeld. Bij JUROP kennen we de regels tot in detail, waardoor je sterk staat bij de rechter.
Procedure bij de geschillencommissie (SKGZ)
Een andere optie is om naar de de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) te gaan. Zij gaan meestal eerst voor je bemiddelen. Levert dat niets op? Dan kan je aan deze geschillencommissie een bindend advies over het ZVW-PGB vragen.
Dit is laagdrempeliger dan de rechtbank, maar je moet wel aan bepaalde voorwaarden voldoen. Met ons heldere advies weet je precies wat je mogelijkheden zijn. Ook staan we je bij tijdens de procedure.
Dit kan je van ons verwachten
- Gratis en vrijblijvende check en intakegesprek
- Betaalbaar door scherpe prijzen en pro deo-rechtsbijstand
- Raad voor Rechtsbijstand-certificering
- Goed bereikbaar vast contactpersoon
- Heldere adviezen van een ervaren advocaat
Veelgestelde vragen over de ZVW
Elke zorgverzekeraar heeft een zorgplicht. Dat betekent dat iedereen binnen een redelijke tijd en afstand de nodige zorg moet krijgen. Dit staat in artikel 11 van de ZVW. In de beleidsregel toezichtskader zorgplicht ZVW vind je terug wat de zorgplicht precies inhoudt.
Ben je het niet eens met een Zorgverzekeringswet-indicatie? Dan kan je een klacht indienen bij je zorgverzekeraar. Helpt dit niet, dan ondersteunen wij je bij de volgende stappen.
Het persoonsgebonden budget (PGB) vanuit de Zorgverzekeringswet (ZVW) is bedoeld voor verpleging en verzorging aan huis en wijkverpleging. Dit kan onder andere thuis, op het werk of bij de dagbesteding zijn.
Deze zorg valt er bijvoorbeeld onder:
- Wondverzorging
- Klaarzetten en/of toedienen van medicijnen
- Stomazorg en zorg bij een katheter
- Hulp bij aan- en uitkleden
- Hulp bij wassen en douchen
- Verzorging van de huid
Medische noodzaak en indicatie: je hebt een geldige indicatie voor wijkverpleging nodig. Die moet een hbo-opgeleide wijkverpleegkundige voor je opstellen volgens het normenkader van V&VN. Verder moet de zorg zinvol, effectief en goed uit te leggen zijn.
PGB-geschiktheid (budgetvaardigheid): jij (of je vertegenwoordiger) moet het PGB zelf kunnen regelen. Denk aan de administratie doen, zorg inkopen en aansturen, en zorgen dat de kwaliteit goed blijft.
Stap 1: indicatie
Laat een wijkverpleegkundige een indicatie opstellen en een indicatieverslag maken met onderbouwing van de doelen, zorgomvang (in uren) en frequentie.
Stap 2: PGB-aanvraag bij je verzekeraar
Dien het volgende in bij je zorgverzekering:
- Aanvraagformulier
- Zorg- en budgetplan
- Indicatieverslag
- Zorgovereenkomst(en)
- Kopieën van diploma’s en/of formele bekwaamheidsverklaringen
- Je motivatie voor PGB
Stap 3: beoordeling
De medisch adviseur of PGB-afdeling van je zorgverzekeraar beoordeelt de medische noodzaak, PGB-geschiktheid, doelmatigheid en kwaliteit van je aanvraag. Daarna heb je vaak een (telefonisch) PGB-gesprek.
- Vraag meteen om een herbeoordeling of second opinion bij je verzekeraar.
- Motiveer gericht: verwijs naar de indicatie, kwaliteits- en continuïteitseisen en leg uit waarom zorg in natura niet voldoende is.
- Lever aanvullend bewijs aan.
Ben je het na de herbeoordeling nog steeds niet eens met je zorgverzekeraar? Start dan via JUROP een procedure. Wij staan je bij tijdens het hele proces.
De Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) is een onafhankelijke partij. De overheid heeft de SKGZ aangewezen als officiële instantie bij geschillen met zorgverzekeraars.
Zij kunnen bemiddelen om tot een oplossing te komen. Levert dit niets op? Dan kan je de geschillencommissie vragen om een bindend advies te geven. Hieraan moeten jij en je zorgverzekeraar zich houden. Ga voor meer informatie naar de website van de SKGZ.
Als je het oneens bent met de herbeoordeling van je zorgverzekeraar, dan kan je een procedure bij de rechtbank of de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) beginnen.
Een procedure bij het SKGZ is laagdrempeliger en vaak goedkoper dan een procedure bij de rechtbank. Het hangt van je situatie af wat de beste optie is.
Wil je helder advies over je mogelijkheden? Neem contact op via de check, laat een terugbelverzoek achter of stuur een e-mail naar info@jurop.nl.
De WMO, ZVW, WLZ en Jeugdwet zijn allemaal regelingen om thuis zorg en ondersteuning te krijgen. Vanuit welke wet de zorg voor jou of je naaste komt, hangt af van de zorgvraag en de situatie. Dit zijn in het kort de verschillen:
- Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO). Dit is ondersteuning om zelfstandig te blijven wonen en mee te doen in de samenleving.
- Wet Langdurige Zorg (WLZ). Dit is voor als je naaste 24 uur per dag zorg of toezicht nodig heeft, en je niet kan inschatten wanneer deze hulp nodig is.
- Zorgverzekeringswet (ZVW). Dit is medische zorg zoals verpleegkundigen die geven.
- Jeugdwet (JW). Dit is hulp en zorg voor kinderen en jongeren onder de 18 jaar.
Wij staan je bij als je het na een herbeoordeling niet met je zorgverzekeraar eens bent. Via ons kan je een procedure bij de rechter of de geschillencommissie SKGZ starten.
Ben je benieuwd hoe we jou kunnen ondersteunen? Neem dan contact op via de check, laat een terugbelverzoek achter of stuur een e-mail naar info@jurop.nl.
Staat jouw situatie er niet tussen of weet je niet zeker of JUROP je kan helpen? Neem contact op, dan kijken we samen naar de mogelijkheden.
Wat kost juridische hulp bij JUROP?
Bij JUROP heb je verschillende mogelijkheden. Zo kan je kiezen voor de zekerheid van een vaste prijs of voor een uurtarief. Ook kijken we altijd of je recht hebt op pro deo-rechtsbijstand. Samen met jou zoeken we naar een slimme, voordelige optie. Zo is deskundige juridische bijstand voor iedereen betaalbaar.
Meer weten over de ZVW?
Wat is de Zorgverzekeringswet en het PGB nu eigenlijk? Als je je dat afvraagt, neem dan eens een kijkje bij onze blogs. Daar vind je onder andere heldere uitleg over hoe lang je de administratie van je ZVW-PGB moet bewaren, wat een PGB precies is en waar je rekening mee moet houden bij je PGB-administratie.
Wat krijg je van JUROP?
- Persoonlijke aanpak
- Vast contactpersoon
- Goede bereikbaarheid
- Heldere adviezen
- Deskundigheid
